Når hændelser sker i luften, så træder havarikommissioner til for at undersøge sagen. EASA påpeger, at undersøgelser ikke skal placere ansvar, men i stedet gøre hele branchen klogere.
Flyhavarier sker heldigvis sjældent, men når de sker, så træder nationale havarikommissioner til for at finde ud af, hvad der førte til hændelsen. Det gør stater, for at den samlede luftfart kan lære af ulykkerne.
I EU er det unionens luftfartssikkerhedsagentur, EASA, som står for det samlede regelsæt i unionen, og som derfor også skal samle de fund, som havarikommissionerne i de enkelte medlemslande gør sig, når de undersøger hændelser. Derudover deltager havarikommissionen i staten, hvor et luftfartøj er registreret, og staten, hvor det er bygget, også i undersøgelsen.
Det handler ikke om at pålægge skyld eller ansvar. I stedet fokuserer en undersøgelse på at forstå, hvad der gik galt, og sikre, at det ikke sker igen, oplyser EASA selv. Og det er vigtigt, at alle parter involveret i en hændelse, ikke frygter at bidrage til undersøgelsen. De tre spørgsmål, som en undersøgelse skal svare på, er overordnet set altid: Hvad skete der? Hvorfor skete det? Hvordan kan vi forhindre, at det sker igen i fremtiden?
Syv trin i undersøgelse
Når en hændelse sker i luftfarten, behøver der ikke ske et decideret styrt, før det bliver anset som et havari. Kommer passagerer til skade under turbulens, eller sker der andre utilsigtede hændelser, så træder havarikommissionerne til.
Når det sker, følger en procedure, som kan deles ind i syv trin. Første trin er underretning. Når en ulykke sker, underretter staten, hvor hændelsen sker, således den internationale luftfartsorganisation ICAO og de relevante stater om hændelsen, mens EASA også underrettes, når en hændelse sker i EU.
Umiddelbart efter underretningen starter den indledende respons som fase nummer to. Her sikrer efterforskere ulykkesstedet for at beskytte bevismateriale og sikre, at alle relevante oplysninger kan bruges til at forbedre sikkerheden i fremtiden.
Når bevismaterialet er sikret, begynder efterforskerne at indsamle alle tilgængelige oplysninger, navnlig fra ulykkesstedet, for eksempel flyvedatarekordere, som i daglig tale kaldes flyets sorte bokse, lufttrafikkontrolkommunikation, vedligeholdelsesdokumentation og vidneforklaringer.
Konklusioner fører til nye regler
Når denne tredje fase er afsluttet, starter analysearbejdet på baggrund af de indsamlede beviser. Herefter drager forskerne konklusioner på baggrund af deres analyser, når de har identificeret den grundlæggende årsag til hændelsen.
Når det er sket, skriver havarikommissionen sin rapport, som sammenfatter hændelsen, og der udstedes sikkerhedsanbefalinger. Disse anbefalinger kommer først, når der er konstateret sikkerhedsproblemer. Herefter underrettes luftfartsaktører (luftfartsmyndigheder, indehavere af typecertifikater, luftfartstjenesteudøvere og andre), så de kan rette ind efter sikkerhedsanbefalingerne.
Hele undersøgelsen skal fra start til slut ideelt ikke tage mere end 12 måneder ifølge anvisninger i ICAO’s bilag 13, “Aircraft Accident and Incident Investigation”, men ifølge EASA tager de typisk længere tid.
Relaterede artikler:
Knækket fanblad var skyld i Ryanair-hændelse
