- CHECK-IN.dk - https://check-in.dk -

Ni årsager til indonesisk MAX-havari

Den indonesiske havarikommission har udgivet den endelige rapport om Lion Air JT610-havariet, og Boeing har en central rolle i de ni årsager, der samlet forårsagede ulykken.

Fredag kunne de indonesiske luftfartsmyndigheder offentliggøre den længe ventede havarirapport om Boeing 737 MAX-flyet Lion Air JT610, der styrtede i Javahavet blot 13 minutter efter starten fra den internationale lufthavn i Jakarta. Samtlige 189 ombordværende omkom ved flykatastrofen.

Den 322-sider lange havarirapport fra Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) er skræmmende læsning og giver et klart billede af, at de to piloter i cockpittet i den grad var på arbejde i de knap 12 minutter, som flyet var i luften. 

Flyet lettede fra startbanen i Soekarno-Hatta International Airport i Jakarta kl. 06:20:33, og indtil flyets sorte bokse stoppede optagelserne kl. 06:31:55, oplevede de to piloter konstant forskelle i aflæsningen af instrumenterne i henholdsvis venstre og højre side af cockpittet. Højden varierede mellem 200 og 500 fod og aflæsningen af fart på mellem 10 og 15 knob.

Afvigende højde- og fartdata
Under den korte flyvning er der efterfølgende blevet registreret en forskel i AoA-vinklen (Angle of Attack, red.) på omkring 21 grader. Netop en fejl på en af flyets to AoA-sensorer blev skæbnesvanger, da det var årsag til de fejlagtige fart- og højdedata, der efterfølgende medførte, at flyets særlige MCAS-system (Maneuvering Characteristics Augmentation System, red.) blev aktiveret.

MCAS-systemet træder automatisk i kraft, når flyet ved lav hastighed og høj indfaldsvinkel udgør en fare for at “stalle”, og MCAS-systemet forsøgte konstant at sænke næsen på ulykkesflyet, mens piloterne løbende forsøge at korrigere modsat, indtil flyet til sidst ramte havets overflade.

Af havarirapportens udskrift fra Cockpit Voice Recorderen (CVR) fremgår det, at MCAS-systemet hele 25 gange aktiverede sig selv, hvilket fik flyets næse til at pege nedad, mens piloterne 31 gange korrigerede herfor.

Fejl i kalibrering af AoA-sensor
Havarirapporten afslører også, at det var en fejl i kalibreringen af den ene AOA-sensor, der var årsag til de forkerte data. Den fejlbehæftede AOA-sensor havde oprindeligt siddet i en Boeing 737-900ER fra malaysiske Malindo Air, men AOA-sensoren blev på grund af en fejl sendt til reparation hos Xtra Aerospace i Florida i august 2017.

Her blev AOA-sensoren repareret, men ikke kalibreret korrekt. Sensoren blev sendt tilbage til Malindo Air i oktober 2017, og herfra blev reservedelen videreekspederet til Jakarta, hvor den sidenhen blev installeret på Lion Air´s Boeing 737 MAX 8 (PK-LQP).

“Undersøgelsen kunne ikke afgøre, om installationstesten af AOA-sensoren var udført korrekt. Den fejlagtige kalibrering blev ikke opdaget,” hedder det i havarirapporten, der således indirekte retter kritik mod de flymekanikere, der stod for denne opgave.

Da rapporten udkom fredag fik det øjeblikkeligt konsekvenser for Xtra Aerospace, der øjeblikkeligt fik frataget sin licens fra de amerikanske luftfartsmyndigheder. 

Ni årsager
Samlet peger rapporten på hele ni medvirkende årsager (side 215. red.)  til flyulykken sammensat af en række handlinger, udeladelser, begivenheder og forhold. 

Piloterne, der befandt sig i en ekstremt stresset situation, håndterede ikke manualerne korrekt, og da kaptajnen i de sidste minutter af flyvningen overgav kontrollen til styrmanden, så fulgte der ikke de nødvendige instruktioner med.

Et af kritikpunkterne er også, at Boeing undlod at installere den særlige AOA DISAGREE-alarmmeddelelse som standard i MAX-flyene. Det var muligt for flyselskaberne at tilkøbe denne særlig funktion som ekstraudstyr, og MCAS-systemet blev udløst som følge af en fejl i blot den ene af de to AoA-sensorer.

“Flydesignet burde ikke have tilladt denne situation. Flybesætningen burde have fået information og advarsler til at hjælpe dem med at forstå systemet og vide, hvordan de løser potentielle problemer. Flybesætningens procedurer og træning bør være passende. Flyet burde have den den planlagte AOA DISAGREE-alarmmeddelelse, som blev installeret på 737 NG-flyene,” står der i rapporten, der til sidst har en tydelig anbefaling.

“Boeing og FAA bør sikre, at et nyt og ændret flydesign er korrekt beskrevet, analyseret og certificeret.”

Boeing anerkender sikkerhedsanbefalinger
Straks efter offentliggørelsen af havarirapporten udsendte Boeing en pressemeddelelse i løbet af fredagen.

“Vi vil gerne rose Havarikommissionen i Indonesien for dens omfattende indsats for at finde frem til fakta om denne ulykke, de medvirkende faktorer til dens årsag samt anbefalinger rettet mod vores fælles mål om, at dette aldrig må ske igen,” udtaler koncernchef Dennis A. Muilenburg i en pressemeddelelse.

I pressemeddelelsen fremgår det, at Boeing har redesignet den måde, som AoA-sensorerne arbejder sammen med MCAS-systemet. Fremover vil MCAS sammenligne data fra begge AoA-sensorer, før det aktiveres. Herudover vil MCAS-systemet kun blive aktiveret, hvis der kommer fejlagtige data fra begge AoA-sensorer, ligesom der kun vil være én aktivering ved fejlagtige AOA-oplysninger.

Endelig har Boeing opdateret manualer og krav til pilottræning, således at piloterne har de nødvendige informationer til fremover at kunne flyve 737 MAX sikkert.

“Vi adresserer KNKT´s sikkerhedsanbefalinger og har truffet foranstaltninger til at forbedre sikkerheden i 737 MAX for at forhindre, at flykontrolforholdene, der opstod i denne ulykke, aldrig nogensinde sker igen. Sikkerhed er et vedblivende værdigrundlag for alle hos Boeing, og sikkerheden for det flyvende publikum, vores kunder og besætningerne ombord på vores fly, vil altid har vores højeste prioritet.

 

Relaterede artikler:

Boeing kendte til MAX-problemer før Lion Air-ulykken

Havarirapport belaster sikkerhedskultur hos Lion Air

Bulletin til MAX-operatører efter Lion Air-havari

Nyt Boeing-fly styrter i havet med 189 personer ombord