CHECK-IN.DK Nyt om luftfart
En række systemiske svigt i luftfartsmyndighedernes og militærets sikkerhedsarbejde førte til den dødelige kollision over Potomac-floden i januar 2025. Det konkluderer den amerikanske havarikommission NTSB i sin endelige rapport.
Den amerikanske havarikommission, National Transportation Safety Board (NTSB), har offentliggjort den endelige rapport i forbindelse med kollisionen den 29. januar 2025 over Potomac-floden i Washington D.C., der involverede en CRJ700 fra PSA Airlines samt en amerikansk militærhelikopter af typen Black Hawk.
Samtlige 60 passagerer og fire besætningsmedlemmer på PSA-flyet omkom, og det samme var tilfældet med de tre ombordværende på Black Hawk-helikopteren. Samlet krævede ulykken i alt 67 ofre ved flyulykken nær Ronald Reagan Washington National Airport (DCA) ved den amerikanske forbundshovedstad.
Ifølge rapporten var kollisionen forårsaget af utilstrækkelig ruteadskillelse, begrænset teknologisk beskyttelse mod sammenstød og mangelfuld sikkerhedsledelse. Det var således en række af systemiske svigt, der førte til den tragiske ulykke, der kunne være forebygget, hvis eksisterende data var blevet anvendt proaktivt, og hvis rutestrukturen i DCA’s luftrum var blevet vurderet og justeret tidligere, konkluderes det.
Minimal afstand mellem korridorer
Helikopteren fløj på den såkaldte Helicopter Route 4 langs Potomac-flodens østlige bred. Når ruten blev fløjet i den anbefalede maksimale højde på 200 fod, var der kun omkring 75 fods vertikal separation til et passagerfly på finalen til bane 33 i DCA.
NTSB vurderer, at denne afstand var utilstrækkelig og udgjorde en “uacceptabel risiko” for midair-kollision. Efter ulykken fjernede den civile amerikanske luftfartsmyndighed FAA straks den kritiske del af ruten mellem Hains Point og Wilson Bridge.
En gennemgang af radardata fra perioden januar 2018 til februar 2025 viste i alt 4.067 tilfælde, hvor helikoptere og fastvingede fly kom inden for 1.000 fod af hinanden, og 348 tilfælde med mindre end 500 fods separation. Flere af disse hændelser var koncentreret netop i området omkring ulykkesstedet.
NTSB kritiserer desuden, at der ikke findes dokumentation for, at FAA havde gennemført de krævede årlige gennemgange af helikopterkortene i området.
Teknologiske begrænsninger
Selv om CRJ700-flyet var udstyret med TCAS (Traffic Collision Avoidance System), har systemet indbyggede begrænsninger i lav højde. Ifølge rapporten hæmmes advarsler under bestemte højder for at undgå såkaldte “nuisance alerts”, hvilket er generende alarmer af mindre væsentlig betydning.
Samtidig var avancerede ACAS X-systemer (Airborne Collision Avoidance System X), herunder ACAS Xr til helikoptere, endnu ikke operationelt tilgængelige. Det betød, at den teknologiske barriere mod sammenstød var begrænset.
Rapporten peger også på en historisk problemstilling, idet NTSB i perioden fra 1967 til 1987 udstedte 116 sikkerhedsanbefalinger om forebyggelse af midair-kollisioner. Alligevel viser ulykken over Potomac, at risikoen fortsat eksisterer i komplekse luftrum, konkluderer rapporten
Svigt i sikkerhedsledelse og datadeling
Et centralt kritikpunkt i rapporten er manglende proaktiv brug af sikkerhedsdata og utilstrækkelig risikostyring hos både FAA og den amerikanske hær.
NTSB fremhæver manglende dataudveksling og sikkerhedsanalyser, som kunne have identificeret risikoen for en midair-kollision.
Hos den involverede Army-enhed manglede blandt andet et flight data monitoring-program, der kunne identificere overskridelser af de offentliggjorte helikopterhøjderuter eller nærkollisioner. Enheden havde heller ikke et fuldt udviklet anonymt rapporteringssystem med immunitet mod sanktioner, hvilket ifølge rapporten er et centralt element i moderne sikkerhedsprogrammer.
Som følge af undersøgelsen har NTSB udstedt i alt 50 sikkerhedsanbefalinger, heraf 33 til FAA, otte til den amerikanske hær, fem til Department of War Policy Board on Federal Aviation, to til det amerikanske transportministerium (DOT) samt én til DOT’s Office of Inspector General og én til RTCA (Radio Technical Commission for Aeronautics).
Blandt anbefalingerne er krav om ændrede designkriterier for helikopterruter, så der sikres reel vertikal separation fra ind- og udflyvningskorridorer samt styrket sikkerhedsstyring og systematisk risikovurdering i luftrum med blandet civil og militær trafik.
Relaterede artikler:
Fokuserer på højdemålere i Washington-kollision
