Den norske havarikommision har afsluttet undersøgelsen af en ulykke i Oslo´s Gardermoen-lufthavn, hvor et fly fra Aalborg-baserede North Flying sidste år kørte af banen. En fejl på styring af næsehjulet bar præg af ‘ikke tilfredsstillende vedligeholdelse’ er hovedkonklusionen i havarirapporten.
Onsdag den 2. marts 2011 om morgenenvar et fly fra danske North Flying på vej fra Ørland til Oslo som rutenummer NFA990 på vegne af Air Norway.
Klokken 09:01 fik flyet med registreringen OY-NPBtilladelse til at lande på bane 19R i Gardermoen-lufthavnen, og få minutter senere satter Metro III-flyet landingshjulene på asfalten, hvis overflade varegnet til landingtrods minus 7 graders frostvejr og reduceret sigtbarhed på grund af rimtåge.
Under landingsafløbet blev næsehjulsstyringen aktiveret, og umiddelbart herefter begyndte flyet at svinge mod højre, hvorefter kaptajnen indså, at han havde mistet kontrollen over flyet. Anvendelsen af ror og bremser kunne ikke hindre, at flyet med en hastighed på 55 – 75 km/t kørte udenfor landingsbanen, hvorefter det kom til stop i meterhøj og hårdpakket sne.
Ombord i flyet var udover de to piloter også ni passagerer, og det lykkedes dem at forlade flyet gennem døren, der blot kunne åbnes halvt på grund af de store snemængder. Passagererne samledes derefter med besætningen ude på banen, mens flyvelederen i tårnet i mellemtiden havde trykket på alarmknappen og stoppet indflyvningen for det fly, der kom lige efter det danske North Flying-fly.
Hård kritik
Hændelsen fremgår af en 27-siders rapport, som norske Statens Havarikommisjon for Transport netop har offentliggjort i sidste uge.
I havarikommissionens rapport konkluderes det, at det var en fejl i næsehjulsstyringen, der var årsag til ulykken, men det er ikke efterfølgende lykkedes præcist at identificere, hvilken komponent, der havde svigtet.
I stedet hæfter man sig ved at samme fejl opstod på selvsamme fly blot seks dage før ulykken. Her var det i stedet lykkedes flykaptajnen at genvinde kontrollen over flyet.Episoden den 25. februar 2011 var også i Oslo-Gardermoen, hvor flyet svingede ukontrolleret til højre efter landingen.
I forbindelse med denne episode konsulterede kaptajnen North Flying´s tekniske afdeling i Aalborg, og her fik han vejledning i, hvilke sikringer der skulle deaktiveres for at sætte næsehjulsstyringen ud af drift. Herefter blev næste strækning fra Oslo til Aalborg gennemførtuden problemer, og en efterfølgende teknisk undersøgelse i Aalborgkunne ikke reproducere fejlen, hvorefter flyet atter blev sat i drift et par dage senere.
Men der skulle således kun gå et par dage, før fejlen igen opstod med en særdeles alvorlig hændelse til følge. Vedligeholdelsen af det 30 år gamle flyfår såledesen særdeles kritisk bemærkning med fra den norske havarikommission.
“Grundige undersøgelser af næsehjulsstyringen på OY-NPB viste ingen entydig årsag, men elementer bar præg af ikke tilfredstillende vedligeholdelse,“ hedder det i rapporten.
Det fremføres endvidere, at en relativ høj alder på flyet sætter øgede krav til den gennemførte vedligeholdelse. “De fejl som blev fundet i forbindelse med havarikommissionens undersøgelse kan tyde på, at det ikke med vedligeholdelsen af flyet er lykkedes at kompensere for flyets høje alder.“
Endelig bemærker havarikommisionen, at håndteringen af den tekniske driftsforstyrrelse seks dage tidligere med afbrydelse af sikringerikke var efter bogen. “Metoden med at trække sikringer for at deaktivere næsehjulsstyringen er ikke beskrevet og anbefales ikke,“ konstateres der lakonisk.
Har ændret operationelle procedurer
Delrapporter fra undersøgelsen blev i efteråret 2011 sendt til Havarikommissionen for Civil Luftfart i Danmark samt til Trafikstyrelsen med henblik på atgøre opmærksom påforhold som vurderes at have betydning for flysikkerheden.
Ulykken i Oslo har også sidenhen givet anledning til, at North Flying har ændret i selskabets operationelle procedurer, således at der fremover ikke må benyttes næsehjulsstyring ved høje hastigheder på denne flytype. En advarsel, der på ulykkestidspunktet var givet i fabrikantens checkliste, men som ikke var afspejlet i North Flying´s checklister for flyet.
Ulykkesflyet var af typen Fairchild SA-227-AC Metro III og var på ulykkedstidspunktet ejet af John Peter Jensen Holding A/S i Pandrup, der samtidig er ejer af North Flying. Flyet var produceret i 1981 og blev importeret fra USA i 1995, hvorefter det siden har været beskæftiget hos det nordjyske flyselskab.
Flyet fik særdeles alvorlige skader ved ulykken. Næseunderstellet blev delvist revet af, næsepartiet blev beskadiget til mellem cokcpit og kabine, der var skader på undersiden af skroget, og begge propeller blev ødelagt.
North Flying flyer stadig på ruten mellem Ørland og Oslo på vegne af Air Norway. Ruten forlænges til Aalborg på fredage og udgår fra den nordjyske lufthavn på søndage. Herudover har selskabet siden den 1. april i år fløjet fra Oslo til Fagernes på en fireårig kontrakt for den norske stat. Det er Metro III-fly, der benyttes på disse ruter.