Pilotfejl og mulig desorientering hos kaptajnen var skyld i flystyrt med Boeing 737 i Rusland, som i 2016 kostede 62 mennesker livet.
Pilotfejl og mulig desorientering hos piloterne under dårligt vejr var hovedårsagen til, at et Boeing 737-800 fly fra det mellemøstlige lavprisflyselskab Flydubai natten til den 19. marts 2016 styrtede ned i lufthavnen i Rostov i det sydlige Rusland. Det fastslår den russiske havarikommission i en ny rapport.
Alle 62 ombordværende – heraf 55 passagerer og syv besætningsmedlemmer – omkom ved flystyrtet.
Det dårlige vejr var også en medvirkende faktor, ligesom piloternes “operationelle” træthed i takt med at flyvningen blev forlænget, kan have været en medvirkende faktor, selv om piloterne havde fået tilstrækkeligt med hvile før flyvningen, siger den russiske havarirapport.
To forsøg på at lande
Flyet med registreringen A6-FDN og rutenummer FZ981 var lettet fra Dubai fredag aften og havde gennemført den lidt mere end fire timer lange flyvning til Rostov ved floden Don uden problemer.
Der var imidlertid dårligt vejr i området, og piloterne forsøgte først at lande på lufthavnens bane 22, men måtte opgive. Herefter gik flyet i en holding-position og ventede på, at vejret skulle blive bedre, da der var voldsomt blæst med meget kraftige vindstød.
Mere end to timer senere valgte piloterne at gøre et nyt forsøg, men måtte endnu en gang opgive, og under afbrydelsen af landingen mistede de kontrollen med flyet, som styrtede til jorden.
Flyet blev fløjet af kaptajnen, da det styrtede, og både han og den anden pilot var forholdsvist erfarne.
Forvirring om go-around-manøvre
Den russiske havarirapport peger på en mulig forvirring blandt piloterne om, hvilken go-around-manøvre de skulle bruge under det andet landingsforsøg.
Piloterne kunne enten anvende en standardmanøvre, hvor man bruger næsten fuld motorkraft og flaps, eller en anden, mere aggressiv manøvre, som er designet til at undslippe pludselige ændringer i vindhastighed eller vindretning, hvor man bruger endnu mere motorkraft uden flaps.
Ifølge rapporten medførte besætningens ukoordinerede handlinger, at man kombinerede de to forskellige manøvrer med fuld motorkraft.
Da flyet kun var en tredjedel fyldt, fløj uden last og med mindre brændstof på grund af den lange tid i holding-position, var flyet forholdsvist let, og dets næse steg automatisk i takt med, at motorkraften blev øget.
På trods af påmindelser fra co-piloten modvirkede kaptajnen dette ved at tvinge flyets næse nedad, og han forstærkede senere manøvren ved at sende trimkommandoer til haleroret i 12 sekunder, hvilket er usædvanligt længe. På dette tidspunkt kom flyet ud af kontrol og styrtede mod jorden.
Mulig desorientering hos kaptajnen
Ifølge havarirapporten har kaptajnen muligvis lidt af en form for rumlig desorientering – på engelsk kaldet “somatogravic illusion”, hvor piloter mener, at flyets næse er højere, end den faktisk er.
Før det fatale andet landingsforsøg diskuterede piloterne også mulighederne for at flyve til en alternativ lufthavn og forsøge at lande der. Ifølge rapporten var piloterne bekymrede for at overskride deres maksimale duty time for returflyvningen og “flyselskabets anbefaling om prioritering af landing”.
Flydubai siger, at flyselskabets kontrolcenter, der blev kontaktet, mens flyet ventede på, at vejret skulle blive bedre, havde anbefalet piloterne at prøve at lande, men havde overladt den endelige beslutning til kaptajnen.
Relaterede artikler:
62 dræbte ved Flydubai-styrt i Rusland