A320-flyet fra TAP Portugal taxier efter landing på bane 22L i CPH. Foto: Havarikommissionen

TAP-hændelse i CPH: Pilot afveg fra standardprocedure

I Havarikommissionens endelige rapport over hændelsen med TAP-flyet i CPH i april 2022 lyder konklusionen, at kaptajnen afveg fra procedurerne ved at afbryde landingen efter reversering af motorer.

Det var tæt på at gå helt galt, da en Airbus A320-200 fra TAP Portugal skulle lande i Københavns Lufthavn 8. april 2022 efter en flyvning fra Lissabon.

Flyet, der havde registrering CS-TNV, skulle lande klokken 12.05 på bane 30 i den danske hovedstadslufthavn. Piloterne valgte imidlertid at afbryde landingen og aktiverede TOGA (take-off/go-around thrust, red.), men flyet begyndte herefter i lav højde utilsigtet at dreje mod venstre.

Piloterne registrerede, hvordan flyet ikke steg og accelererede som ventet, og vidner har forklaret, at flyet kun langsomt genvandt fart og højde under go-around. De 102 passagerer og syv besætningsmedlemmer slap med skrækken, da flyet landede sikkert kort efter på bane 22L.

Hændelsen blev kategoriseret som ”alvorlig”, og Havarikommissionen åbnede straks en undersøgelse. Små to år efter har Havarikommissionen så udsendt deres endelige rapport over hændelsen i CPH, og her påpeges blandt andet en pilotfejl i forbindelse med hændelsen.

Venstre motor gik i tomgang
I havarirapporten lyder det således, at kaptajnen afveg fra de såkaldte FCOM-procedurer (Flight Crew Operating Manual) i forbindelse med landingen på bane 30.

’Under landing i kraftige vindforhold følte luftfartøjschefen sig utilpas med flyets højde og besluttede, efter at thrust reversers var blevet valgt, at afbryde landingen. Luftfartøjschefen trak gashåndtagene helt frem (valgte TOGA), hvilket afveg fra proceduren i FCOM, der foreskrev, at når først thrust reversers var blevet valgt, skulle landingen fuldføres,’ lyder det i rapporten.

Thrust reversers på højre motor faldt ind, og motoren accelererede, men dette skete ikke på venstre motor. Her faldt thrust reversers ikke ind, og motoren gik i tomgang. Kaptajnen havde svært ved at genvinde ordentlig højde og fart med flyet, men det lykkedes til sidst med kun én motor.

Motorernes thrust reversers er en funktion, der vender gassen, så den i stedet kan bruges til at bremse flyet under landing og dermed er med til blandt andet at reducere landingsdistancen.

Anbefaler opdatering af motor-software
Havarikommissionen har i tillæg til havarirapporten over hændelsen i CPH også lagt en video på YouTube, hvor hændelsen og dens årsager bliver gennemgået. I videoen lyder det blandt andet:

”Softwarelogik i nogle af flyets computere til beregning af, om flyet var i luften eller på jorden, samtidig med at flyet lavede et bounce under landing, gjorde, at venstre motors thrust reversers-døre forblev åbne samt at den venstre motor automatisk gik i tomgang,” lyder forklaringen.

For at sikre, at thrust reversers-døre falder ind på Airbus A320-familiefly ved en afbrudt landing efter jordkontakt, er Havarikommissionen kommet med en anbefaling til Det Europæiske Luftfartssikkerhedsagentur, EASA.

Således lyder anbefalingen, at EASA bør sikre, at motorfabrikanten CFM International opdaterer ECU-softwaren (Engine Control Unit) i CFM56-5B-motorerne, der var motortypen på flyet ved TAP-hændelsen i CPH. Og at opdateringen skal blive lovpligtig og indkøres på samtlige motorer af denne type i verden.

Havarikommissionen har i henhold til internationale standarder haft samarbejde med repræsentanter og rådgivere fra den franske, portugisiske, amerikanske og engelske havarikommission samt EASA i forbindelse med havariundersøgelsen.

 

Relaterede artikler:

Airbus om CPH-hændelse: Aldrig go-around efter reversering

Alvorlig hændelse i Københavns Lufthavn

Stort arbejde foran Havarikommissionen